Structure *
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Prénom *
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Bulletin d'adhésion
Nom de la structure *
Adresse siège social *
Code Postal * Ville * :
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Site
Représentant (nom,prénom) *
Représentant (fonction) *
Statut *
Numéro SIRET * Code APE * :
Statuts *
Composition du CA et Bureau *
PV de la dernière AG *
Justificatifs échelon régional *
Affiliation à un réseau
Autres (fonctionnement associatif et démocratique)
Fait le 11/03/2010
Nom et Prénom*
Agissant en qualité de*
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